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个人
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姓名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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联系电话
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邮政编码
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通信地址
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电子邮箱
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组织
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名称
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组织机构代码
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法人代表
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联系人
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联系人电话
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联系人邮编
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联系人地址
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联系人邮箱
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所需信息情况
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所需信息内容描述
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所需信息用途
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所需信息提供方式
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□纸制
□电子邮件
□光盘或磁盘
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获取信息方式
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□邮寄 □快递
□电子邮件 □传真
□自行领取/当场阅读抄录
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申请时间
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申请人签名
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受理时间
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受理人
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职能部门
审核意见
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（签字盖章）
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主管领导
审核意见
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（签字盖章）
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304am永利集团官网院务、政务公开领导小组制
